別記第11号
　	　　　地方公務員災害補償未支給の補償請求書	　	

(実施機関の長の職氏名)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿　

　下記の未支給の補償の支給を請求します。
	請求年月日　　　　　年　　月　　日	
	請求者の住所	　　　　　　　　　　	
	氏名	　　　　　　　　　印	
	死亡した受給権者との続柄	　	
1　死亡した受給権者	氏名	　	
	死亡年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
2　未支給の補償の種類	　	年金たる補償のときは年金証書の番号	第　　　　号	
3　未支給の補償請求額	円　	
4	添付する書類その他の資料名	　	

５送金希望の場合	振込先	銀行　　　支店	　	※受理	年　　月　　日	
	預金科目	□普通預金　□当座預金		※決定	年　　月　　日	
	振込口座	住所	　		※支払	年　　月　　日	
		氏名	　		※決定金額	円	
〔注意事項〕
　　1　この請求書は，未支給の補償(傷病補償年金を除く。)を請求する場合に用いること。
　　2　請求者は，※印の欄には記入しないこと。
　　3　「5　送金希望の場合」の欄は，当該補償の支給が決定されたとき，その支払方法について銀行送金を希望する場合に記入すること。
　　4　この請求書には，次に掲げる書類又は資料を添付すること。ただし，請求者が未支給の補償とあわせて，遺族補償を請求する場合には，当該遺族補償を請求するために提出すべき書類又は資料については，添付する必要はない。
　　　(1)　死亡受給権者の死亡診断書，死体検案書，検視調書その他死亡受給権者の死亡を証明する書類又はその写
　　　(2)　未支給の補償が遺族補償年金以外の補償であるときは，次に掲げる書類
　　　　ア　請求者の氏名，本籍及び死亡受給権者との続柄に関し，市町村長又は区長の発行する証明書(戸籍の謄本又は抄本でもよい。)
　　　　イ　請求者が死亡受給権者の死亡の当時その者と生計を同じくしていたことを認めることのできる書類
　　　　ウ　請求者が婚姻の届出をしていないが，死亡受給権者の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあつたものであるときは，その事実を認めることのできる書類
　　　(3)　請求者が配偶者以外の者であるときは，他に先順位者のないことを証明する書類
　　　(4)　死亡受給権者がこの請求にかかる未支給の補償分についてまだ請求をしていなかつたときは，その請求を行うこととした場合に必要な書類その他の資料