別記第10号
葬祭補償請求書
(実施機関の職氏名)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿　
　　下記の葬祭補償を請求します。
	請求年月日　　　　　年　　月　　日	
	請求者の住所	　　　　　　　　　　	
	ふりがな
氏名	　　　　　　　　　印	
	死亡職員との続柄又は関係	
　　　　　　　　　　	
1	所属部局名
	職名
	
関する事項
死亡職員に	氏名
年　　月　　日(　　歳)	
	負傷又は発病の年月日	年　　月　　日	死亡年月日	年　　月　　日	
2	(A)　　　　　　(補償基礎額)
　　305,000＋　　　　　　　円×30＝　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
金額の計算
葬祭補償請求	(B)　　(補償基礎額)
　　　　　　　　　　円×60＝　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	(C)
　　(A),(B)のうち高い金額　　　□(A)　　□(B)	
3　葬祭補償請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

４　送金希望の場合	口座振替	振込先金融機関名	銀行　　　支店	※
受理	年　月　日　	
		□普通預金　　　　□当座預金			
			※
決定金額	円　	
		口座番号	　			
		預金名義者	　	※
通知	年　月　日　	
	送金小切手	振込先金融機関名	銀行　　　支店			
				※
支払	年　月　日　	
	その他	　			
〔注意事項〕
　　請求者は，※印の欄には記入しないこと。また，該当する□にレ印を記入すること。