別記第8号
　	　　　地方公務員災害補償遺族補償年金前払一時金請求書	　	

(実施機関の長の職氏名)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿　

　　下記のとおり遺族補償年金前払一時金を請求します。	請求年月日　　　　　年　　月　　日	
	請求者(代表者)の
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印	
		
	死亡職員との続柄	　	
１　請求者の同順位者	氏名	生年月日	住所	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
2　遺族補償年金前払一時金請求金額	　(補償基礎額)
　　　　　　　　×　400　＝　　　　　　　　　円	

※
受理	年　　月　　日　	※
支払	年　　月　　日　	
※
決定	年　　月　　日　	※
決定金額	円　	
注　請求者は，※印の欄には記入しないこと。