別記第4号の3
傷病補償年金変更請求書
(実施機関の職氏名)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿　

　　下記のとおり傷病補償年金の変更を請求します。	　請求年月日　　　　年　　月　　日	
	　請求者の年金証書の番号	
　　　第　　　号	
	　住所	　　　　　　　　	
	　ふりがな
　氏名	　　　　　　　印	
1　現在受けている傷病補償年金の傷病等級	　　　第　　　　　　　　級	
2　現在受けている傷病補償年金の支給が開始された年月	　　　　　　　年　　　　月	
3　障害の程度に変更があつた年月日	　　　　　　年　　月　　日	
4　変更後の障害の部位及びその程度	
　　　　　　　(第　　　　級)	
5　変更後の傷病補償年金請求額	　　(年金補償基礎額)　(倍数)
　　　　円×　　　　＝　　　　円	

※	受理	年　　月　　日　	※	通知	□　変更　　□　不変更

　　　　年　　月　　日	
※	変更後の傷病等級	第　　　　　　級				
※	決定金額	円　	※	支給開始年月日	　　　　年　　月　　日	
〔注意事項〕
　　請求者は，※印の欄には記入しないこと。