別記第3号
　	　　　地方公務員災害補償療養補償請求書	　	

　	請求回数　第　　　　回	
(実施機関の長の職氏名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿　
　下記の療養補償を請求します。	請求年月日　　　　　年　　月　　日	
	請求者の住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	
(補償費用の受領委任)
　　この請求書による療養補償の費用の受領を　　　　　　に委任します。
氏名　　　　　　　　印　	
(委任に基づく支払請求)
　　上記委任に基づきこの請求書による療養補償の支払を請求します。
支払請求者の住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　	
　1　(所属部局)	
　2　(氏名)
年　　月　　日　生　	3　(職種)	
	4	負傷又は発病年月日	　　　　年　　月　　日	
　5　診療費	内訳は「12医師の証明」欄記載のとおり	円	
　6　看護科	□	訪問
看護	内訳は「※13訪問看護事業者の証明」欄記載のとおり	円	
	年　月　日から
年　月　日まで	日間	看護師の資格
□有　　□無	円	
　7　移送費	(交通費)
　　　から　　　まで　　　km	□片道
□往復	回	円	
	(その他の移送費)	円	
　8　上記以外の療養費	円	
　9　療養補償請求金額	円	
10	添付する書類その他の資料名	　	

11	振込先	　　　銀行　　　　　支店	　	※受理	年　　月　　日	
の場合
送金希望	預金科目	□普通預金　□当座預金		※決定	年　　月　　日	
	口座
振込	住所	　		※支払	年　　月　　日	
		氏名	　		※決定金額	円	

※12　医師の証明	
(傷病名)	　	
	診療費の内訳	1点単位　　　　円	　	
	　	
	項目内訳と記入欄	金額(円)	
	診察	初診	　	　	
		再診		　	
		往診		　	
		療養指導		　	
(傷病の経過)	投薬	内用	普通薬	(薬名及び使用量)	　	
			特殊薬		　	
		外用	(種類)		　	
	注射	(種類)	(回数等)	　	
	処置	(処置名)	(回数等)	　	
	手術	(手術名)	(回数等)	　(施行年月日)
年　　月　　日	　	
	検査	(検査名)	(回数等)	　	
	レントゲン	透視診断	(フイルムの大きさ，枚数等)	　	
		写真診断		　	
		撮影		　	
		　		　	
(現在の状態)
　　　年　月　日
□治ゆ　□死亡
□中止　□継続中
□転医	理学療法	(療法名)	(回数等)
	　	
	その他	　	　	　	
(診療期間)
年　月　日
から
年　月　日
まで
日間
診療日数　　日	入院	入院期間	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで	　	
		看護	□　1類　□　2類　□　3類	　	
		給食	□基準給食　□普通給食　□無	　	
		寝具その他	　	　	
	診療費の合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　　上記の事項は事実と相違ないことを証明します。
　　　　　　年　　月　　日	
　	病院又は診療所の	　所在地
　名称
　医師氏名　　　　　　　　印	

※13　訪問看護事業者の証明	(患者氏名)	
傷病名
傷病の経過

	訪問看護期間
　　　　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで
訪問看護の回数　　　　　回	
基本療養費	保健師，看護師
理学療法士，作業療法士
　　円×　　回　　　円
准看護師
　　円×　　回　　　円	指示年月日　　　　　　　　　　年　月　日	
		主治医への直接報告年月日	年　月　日	
		訪問日	
		　	1	2	3	4	5	6	7	　	
		　	8	9	10	11	12	13	14	　	
管理療養費	　初日　　　　　　円

　2回目以降　　　　円	　	15	16	17	18	19	20	21	　	
		　	22	23	24	25	26	27	28	　	
		　	29	30	31	　	　	　	　	　	
情報提供療養費	　	提供した情報の概要
	
		情報提供先の市区町村名
	
ターミナルケア療養費	円
死亡年月日　　年　月　日	(備考)	
合計　　　　　　　　　　　　　　　　　円		
訪問看護の指示を受けた医療機関の名称及び主治医の氏名

　　医療機関の名称
　　主治医氏名	
　　上記の事項は事実と相違ないことを証明します。
　　　　　　年　　月　　日	
訪問看護事業者の	所在地
名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印	
〔注意事項〕
　1　請求者は※印の欄には記入しないこと。該当する□にレ印を記入すること。
　2　「(補償費用の受領委任)」の欄は，診療にあたつた医師，医療機関又は訪問看護を行つた訪問看護事業者に補償費用の受領を委任しようとする場合にのみ記載し，その他の場合には記入しないこと。
　3　「6　看護料(訪問看護)」及び「7　移送費」については，費用の領収書及び明細書を添付すること。
　4　「8　上記以外の療養費」の欄には，入院料に食事代を含まない場合の食事料及び療養に必要な治療材料等の名称，数量及び費用を記入し，その領収書及び明細書を添付すること。
　5　「11　送金希望の場合」の欄は，当該補償の支給が決定されたとき，その支払方法について銀行送金を希望する場合に記入すること。
　6　「※12　医師の証明」欄の記入にかえて同様事項を記載した医師，歯科医師又は柔道整復師の証明書を添付してもよい。