別記様式第5号の2

医師住宅明け渡し猶予承認書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

　	南那須地区広域行政事務組合立那須南病院長	
印　	

　　　年　　月　　日付で，申請のありました医師住宅の明け渡し猶予については，下記のとおり承認いたします。
記
医師住宅名	　	
猶予期間	　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
条件等	1　住宅の管理運営上，支障が生じたときは，猶予期間中であつても病院の指示に従うこと。
2　猶予期間中は，自己の責任において，住宅を管理し，病院に対し一切の迷惑をかけないこと。
3　猶予期間中，病院が住宅の維持管理の必要に基づき，住宅の内外を調査するときは，許可なく入室することを認めること。
4　住宅使用料等及び公共料金等の支払いは，口座振替に変更する。