別記様式第5号

医師住宅明け渡し猶予申請書
年　　月　　日　　

南那須地区広域行政事務組合立那須南病院長	
様	

所属　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　私は，　　年　　月　　日をもつて　　　　　　　　　のため，入居資格を失います。本来，速やかに住宅を明け渡すべきところですが，下記のとおり住宅の明け渡し猶予を願いたく申請いたします。
　なお，ご承認のうえは，期間内に必ず明け渡すことを確約いたします。
記
医師住宅名	　	
猶予期間	　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
猶予の理由	　	
備考	　	

総務課記載欄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受付年月日