別記様式第4号

医師住宅退去届
年　　月　　日　　

南那須地区広域行政事務組合立那須南病院長	
様	

所属　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　この度，下記のとおり医師住宅を退去いたしますので，お届けいたします。
　なお，退去するにあたつては，入居中に発生した住宅の瑕疵を修繕する費用について，「病院が費用を負担しない軽微な修繕の範囲基準」に基づき，負担することを誓約いたします。
記
医師住宅名	　	
退去年月日	　　　　　年　　月　　日	
退去の理由	　	
退去後の住所	〒　　―

　　　　(　　)	
退去後の勤務先	診療科　　　　　　　　

　　　　(　　)