別記様式第3号の2

仮設物等設置承認書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

　	南那須地区広域行政事務組合立那須南病院長	
印　	

　　　　　年　　月　　日付で，申請のありました仮設物等の設置については，下記のとおり承認いたします。
記
医師住宅名	　	
仮設付設の工事内容	1　電源新増設工事
2　ガス新増設工事
3　電気容量アップ工事
4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
設置条件	1　住宅の原形を変形しないこと。
2　住宅明け渡しの際，自己の負担において，当該物件を撤去すること。