別記様式第3号

仮設物等設置申請書
年　　月　　日　　
南那須地区広域行政事務組合立那須南病院長	
様	

所属　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　現在，貸与を受けている住宅に，別添図面のとおり下記工事を実施したいので，申請いたします。
　なお，ご承認を受けるにあたつては，下記の工事施行についての条件を遵守することを誓約いたします。
記
医師住宅名	　	
工事内容の詳細及び工事経費	　該当するものに○をつけてください。
1　電源新増設
2　ガス新増設　　　　　　　　　　経費　　　　　　　　　　円
3　電気容量アップ
4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
工事の必要理由	　	
工事施工についての条件	1　住宅の原形を変形しないこと。
2　住宅明け渡しの際，自己の負担において，当該物件を撤去すること。