別記様式第2号

医師住宅入居届
年　　月　　日　　
南那須地区広域行政事務組合立那須南病院長	
様	

所属　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　下記のとおり貸与承認を受けた住宅に入居しましたので，お届けいたします。
　入居後は，医師住宅管理規程に記載されている諸事項を遵守し，善良な管理者の注意をもつて，住宅等を使用するとともに，貴職のご指示に従うことを誓約いたします。

記
医師住宅名	　	住所	　	
入居開始年月日	年　　月　　日　	電話番号	　	
住宅使用料等の支払い方法
(希望するものに○をつけてください。)	1　給与控除　　　　　2　口座振替