別記様式第1号

医師住宅貸与申請書
年　　月　　日　　
南那須地区広域行政事務組合立那須南病院長	
様	

　医師住宅の貸与を受けたいので，下記のとおり申請いたします。
記
申請年月日	年　　月　　日　	　	
所属	　		
職名	　		
氏名	印　		
生年月日・性別	　　年　　月　　日(男・女)		
住宅を必要とする理由
(該当するものに○をつけてください。)	1　新規採用(　　　年　月　日採用予定)のため

2　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
入居希望日	年　　月　　日希望　	理由	　	
同居家族
(同居する家族のみ記入してください。)

	氏名	性別	年齢	職業	摘要	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
現在の住宅の状況	1　持家　　2　借家　　3　宿舎	
現住所	TEL　　　(　　)