様式第4号

作業衣返還書
　1　作業衣の区分
　2　返還の事由
　　上記のとおり返還します。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　南那須地区広域行政事務組合長　　　　殿
所属　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　印