様式第3号

作業衣再貸与申請書
　1　作業衣の区分
　2　亡失(き損)　　　年　　月　　日
　3　亡失(き損)の事由
　　上記のとおり亡失(き損)したので再貸与願いたいので申請します。
　　　　　　　　年　　月　　日

　　　南那須地区広域行政事務組合長　　　　殿
所属　　　　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　　印　　
　備考　この届書は所属長の意見書を添付するものとする。