様式第1号(第22条関係)
個人票
氏名	　	生年月日	年　　月　　日	雇入年月日	年　　　月　　　日	
		性別	男・女	　	
健診年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
年齢	歳	歳	歳	歳	歳	
他の法定特殊健康診断の名称	　	　	　	　	　	
業務名	　	　	　	　	　	
既往症	　	　	　	　	　	
自覚症状	　	　	　	　	　	
他覚症状	　	　	　	　	　	
身長(cm)	　	　	　	　	　	
体重(kg)	　	　	　	　	　	
BMI	　	　	　	　	　	
胸囲(cm)	　	　	　	　	　	

視力	右	(　　　)	(　　　)	(　　　)	(　　　)	(　　　)	
	左	(　　　)	(　　　)	(　　　)	(　　　)	(　　　)	
聴力	右　1000Hz	1　所見なし
2　所見あり	1　所見なし
2　所見あり	1　所見なし
2　所見あり	1　所見なし
2　所見あり	1　所見なし
2　所見あり	
	4000Hz	1　所見なし
2　所見あり	1　所見なし
2　所見あり	1　所見なし
2　所見あり	1　所見なし
2　所見あり	1　所見なし
2　所見あり	
	左　1000Hz	1　所見なし
2　所見あり	1　所見なし
2　所見あり	1　所見なし
2　所見あり	1　所見なし
2　所見あり	1　所見なし
2　所見あり	
	4000Hz	1　所見なし
2　所見あり	1　所見なし
2　所見あり	1　所見なし
2　所見あり	1　所見なし
2　所見あり	1　所見なし
2　所見あり	
	検査方法	1　オージオ
2　その他	1　オージオ
2　その他	1　オージオ
2　その他	1　オージオ
2　その他	1　オージオ
2　その他	

かく　　　たん

胸部エックス線検査

フィルム番号	直接　　　間接
撮影　年　月　日
No.	直接　　　間接
撮影　年　月　日
No.	直接　　　間接
撮影　年　月　日
No.	直接　　　間接
撮影　年　月　日
No.	直接　　　間接
撮影　年　月　日
No.	
喀痰検査	　	　	　	　	　	
血圧(mmHg)	　	　	　	　	　	
貧血検査	血色素量
(g／dl)	　	　	　	　	　	
	赤血球数
(万／mm3)	　	　	　	　	　	
肝機能検査	GOT
(IU／l)	　	　	　	　	　	
	GPT
(IU／l)	　	　	　	　	　	
	γ―GTP
(IU／l)	　	　	　	　	　	
血中脂質検査	LDLコレステロール
(mg／dl)	　	　	　	　	　	
	HDLコレステロール
(mg／dl)	　	　	　	　	　	
	トリグリセライド
(mg／dl)	　	　	　	　	　	
血糖検査(mg／dl)	　	　	　	　	　	

たん

尿検査	糖	－　＋　　	－　＋　　	－　＋　　	－　＋　　	－　＋　　	
	蛋白	－　＋　　	－　＋　　	－　＋　　	－　＋　　	－　＋　　	
心電図検査	　	　	　	　	　	
その他の法定検査	　	　	　	　	　	
その他の検査	　	　	　	　	　	
医師の指示及び就業上の注意事項	　	　	　	　	　	
健康診断を実施した医師の氏名　　　　　　　印	　	　	　	　	　	
歯科健診	　	　	　	　	　	
歯科医師の氏名　　　印	　	　	　	　	　	
備考