別記様式
職員表彰内申書

年　　月　　日　

　南那須地区広域行政事務組合長　　殿

内申者　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　印　

　下記の者は，南那須地区広域行政事務組合職員表彰規程第2条第　　号の規定に該当すると認められますので表彰されるよう内申します。

記	
課名	職名	氏名	
表彰を受けることを適当と認める事実	
性質	
素行	
勤務状況	
その他参考となるべき事項