様式第2号(第4条関係)
職員記章再交付願
1　記章　　　　1個
2　再交付の事由
　上記の事由により再交付願いたく申請します。
　　　　　　　年　　月　　日
　　南那須地区広域行政事務組合長　殿
所属課名　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　印