様式第3号
自家用車両簿
保有者	所属	職名	氏名	生年月日	
	　	　	　	　	
免許	免許　	年　　　月　　　日取得　　	
	免許　	年　　　月　　　日取得　　	
	免許　	年　　　月　　　日取得　　	
車両	車種	　	車名	　	
	年式	　	総排気量	　	
	乗車定員	　	登録番号	　	
	車検証有効期間	　	
	所有者
住所
氏名	　	
		　	
保険	責任保険又は責任共済	金額	期間	会社名	
		　	　	　	
	任意保険	対人	金額	期間	会社等名	
			　	　	　	
		対物	金額	期間	会社等名	
			　	　	　	
備考	　	
(注)　備考欄には，車両状況等について記載すること