様式第2号
(表)
自家用車事故発生報告書
事故の当事者	当方(甲)	所属	　	
		氏名	　	
	相手方(乙)	運転者等	住所	　	
			氏名	(　　歳)　	
			勤務先	　	
		車両所有者	住所	　	
			会社名	　	
			氏名	　	
			車種	　	登録番号	　	
発生年月日時	　　　　年　　月　　日	午前
午後	　　　時　　　　分	
発生場所	(詳細図等裏面)　　　　　　　　　	
被害状況(甲・乙別に記入)	物損	(甲)	
		(乙)	
	人身	住所	
		氏名	(　　歳)性別　　	
		世帯主	　続柄	
		　	

(裏)
事故発生の場所及び状況	
　	
自賠保険関係	甲車両	契約先	乙車両	契約先	
		証明書番号　　　　　　　　号		証明書番号　　　　　　　　号	
備考	　(同乗者氏名等)	
　上記のとおり相違ないことを報告します。

　　　　　　　年　　月　　日

甲　氏名　印　

課(局)長　氏名　印　

　　南那須地区広域行政事務組合

　　　組合長　　　　殿