様式第1号
自家用車使用承認簿
承認印	月日	行先	承認理由	印	備考	
			要綱第3			
　	　	　	(1)
　ア　イ　ウ	　	　	
　	　	　	(1)
　ア　イ　ウ	　	　	
　	　	　	(1)
　ア　イ　ウ	　	　	
　	　	　	(1)
　ア　イ　ウ	　	　	
　	　	　	(1)
　ア　イ　ウ	　	　	
　	　	　	(1)
　ア　イ　ウ	　	　	
　	　	　	(1)
　ア　イ　ウ	　	　	
　	　	　	(1)
　ア　イ　ウ	　	　	
課署名	　	職名	　	氏名	　	
〔備考〕
　(1)　要綱第3
　　ア　用務地への出張に交通機関を利用できない場合及び通常の交通機関を使用した場合において，公務の遂行が著しく遅延し，又は困難である場合
　　イ　公務の能率的遂行のため課長等が特に必要であると認めた場合
　　ウ　災害の発生等により緊急を要する場合
　(2)　同乗者については，備考欄に記入すること。