別記様式第3号
養育状況変更届
　　年　　月　　日　届出

　(任命権者)
　　　　　　　　　様

所属　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	
　次のとおり	育児休業
育児短時間勤務
部分休業	に係る子の養育の状況について変更が生じたので届け	
出ます。

□　育児休業等に係る子を養育しなくなつた

　□　同居しなくなつた　　□　負傷・疾病　　□　託児できるようになつた
　□　その他(　　　　　　　　　　)

□　育児休業等に係る子が死亡した

□　育児休業等に係る子と離縁した(養子縁組の取消しを含む。)

□　育児休業等に係る子との親族関係が特別養子縁組により終了した

□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　発生日
　　　　　　年　　月　　日	
(注)該当する□にはレ印を記入すること。