別記様式第2号
育児休業承認請求書
(任命権者)
　　　　　　　　　　様	請求年月日　　　　　　　年　　月　　日

請求者　所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
　下記のとおり	育児休業の承認
育児休業の期間の延長	を請求します。	
1　請求に係る子	氏名	　	
	続柄	　	
	生年月日	　　　　年　　月　　日生	
2　請求の内容	□　育児休業の承認　　□　育児休業の期間の延長	
	□　再度の育児休業の承認　　　　　□　再度の育児休業の期間の延長
　(再度の育児休業又は育児休業の期間の延長が必要な事情を記入)	
3　請求期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
4　既に育児休業をした期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
5　備考	　	
(注)①この請求書(育児休業の期間の延長に係るものを除く。)には，請求に係る子の氏名，請求者との続柄及び生年月日を証明する書類(医師又は助産師が発行する出生(産)証明書，母子健康手帳の出生届出済証明書，官公署が発行する出生届受理証明書等)を添付すること(写しでも可)。
　　②子の出生前に請求する場合は，「3　請求期間」欄は出産予定日以後の期間とし，「1　請求に係る子」欄の記入及び証明書類の添付は，出生後，速やかに行うこと。
　　③「5　備考」欄には，(ア)請求に係る子以外に3歳に満たない子を養育する場合(当該請求に係る子の出生の日から57日間に，職員(当該期間内に産後休暇(南那須地区広域行政事務組合職員の勤務時間，休日及び休暇に関する条例(平成6年南那須地区広域行政事務組合条例第5号)別表第1―10の項に掲げる場合における休暇をいう。)により勤務しなかつた職員を除く。)が当該請求に係る子について最初の育児休業をする場合を除く。)，その氏名，請求者との続柄及び生年月日，(イ)請求に係る子が養子の場合においては，養子縁組の効力が生じた日，(ウ)請求に係る子以外の子について現に育児休業の承認を受けている場合においては，その旨並びに当該承認に係る子の氏名及び当該承認の請求に係る期間等について記入すること。
　　④該当する□にはレ印を記入すること。

※　任命権者記入欄
受理年月日	年　月　日	　　□承認　　□不承認	
決裁年月日	年　月　日	　職名

　氏名　　　　　　　　　　印	
決裁欄