別記様式第1号
育児休業等計画書

(任命権者)
　　　　　　　　　　様	
提出年月日　　　　　　　　年　　月　　日　
提出者　　所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
　再度の育児休業又は育児短時間勤務の承認の請求をする予定ですので，育児休業等の計画について下記のとおり提出します。
　なお，下記の記載事項に変更が生じた場合は，遅滞なく届け出ます。	
1　請求の別	□　育児休業　　　□　育児短時間勤務	
2　請求に係る子	
　　子の氏名	　	生年月日	年　　月　　日　生	
3　請求者の計画	
　　請求期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
　　再度の請求予定期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
4　備考	　	

(注)①　育児休業等計画書は，育児休業承認請求書又は育児短時間勤務承認請求書と同時に(変更の届出の場合は，記載事項に変更が生じた後遅滞なく)提出するものとする。
　　②　「請求期間」欄には，育児休業承認請求書又は育児短時間勤務承認請求書に記載した請求期間を記入する。
　　③　子の出生前に提出する場合は，「2　請求に係る子」欄の記入は，出生後，速やかに行うこと。
　　④　変更の届出の場合は，1から3までの記載事項のうち変更する箇所のみ記入する。
　　⑤　該当する□にはレ印を記入すること。