様式第6号

営利企業等従事許可申請書

年　　月　　日　

　　　組合長　　　　殿

所属名　　　　　　　　　　　　　
職　氏名　　　　　　　　　　印　
　地方公務員法第38条第1項の規定に基づき，次のとおり営利企業等の従事の許可の申請をします。
1　従事しようとする職務
　(1)　勤務先
　(2)　所在地
　(3)　事業の内容
　(4)　役職名
　(5)　勤務形態
　(6)　従事予定期間
　(7)　従事1人当たりの時間
　(8)　報酬
　(9)　職務の内容と責任の程度
2　従事することを必要とする理由	
(注)　従事しようとする職務内容についての関係書類(定款・規約等)を添付すること。