様式第5号

職務専念義務免除願

年　　月　　日　

　　組合長　　　　殿

所属課名　職名　氏名　印　

　下記のとおり職務専念の義務を免除されたくお願いします。

記

1　理由

2　期間　　　月　　日　　時から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日　　(時)間
　　　　　　　　月　　日　　時まで