様式第2号(その1)
休暇簿
(年次有給休暇用)	　	
	課名	　	職名	　	氏名	　	
区分	繰越分	当該年度分	計	翌年度繰越分	
労働基準法第39条による日数	　	　	　	　	
本年度年次有給休暇日数	　	　	　	　	
届出年月日	任命権者印	主管課長印	休暇を受ける時間	休暇を受ける期間	印	休暇残日数	出勤簿照合済印	
						繰越分	本年度分	計		
　	　	　	月　日　時　分から
時　分まで	時	月　日から
月　日まで	日	　	日	時
分	日	時
分	日	時
分	　	
　	　	　	月　日　時　分から
時　分まで	時	月　日から
月　日まで	日	　	日	時
分	日	時
分	日	時
分	　	
　	　	　	月　日　時　分から
時　分まで	時	月　日から
月　日まで	日	　	日	時
分	日	時
分	日	時
分	　	
　	　	　	月　日　時　分から
時　分まで	時	月　日から
月　日まで	日	　	日	時
分	日	時
分	日	時
分	　	
　	　	　	月　日　時　分から
時　分まで	時	月　日から
月　日まで	日	　	日	時
分	日	時
分	日	時
分	　	
　	　	　	月　日　時　分から
時　分まで	時	月　日から
月　日まで	日	　	日	時
分	日	時
分	日	時
分	　	
　	　	　	月　日　時　分から
時　分まで	時	月　日から
月　日まで	日	　	日	時
分	日	時
分	日	時
分	　	
　	　	　	月　日　時　分から
時　分まで	時	月　日から
月　日まで	日	　	日	時
分	日	時
分	日	時
分	　	
　	　	　	月　日　時　分から
時　分まで	時	月　日から
月　日まで	日	　	日	時
分	日	時
分	日	時
分	　	
　	　	　	月　日　時　分から
時　分まで	時	月　日から
月　日まで	日	　	日	時
分	日	時
分	日	時
分	　	
　	　	　	月　日　時　分から
時　分まで	時	月　日から
月　日まで	日	　	日	時
分	日	時
分	日	時
分	　	
　	　	　	月　日　時　分から
時　分まで	時	月　日から
月　日まで	日	　	日	時
分	日	時
分	日	時
分	　	

(その2)
休暇(願)簿
(病気休暇・特別休暇・組合休暇)	　	
	課名	　	職名	　	氏名	　	
請求年月日	承認(許可)印	休暇の種類	休暇を受ける時間	休暇を受ける期間	残日数・時間	休暇の理由	印	休暇累計	照合済印	
								病気休暇	特別休暇	組合休暇	証明書	出勤簿	
	任命権者印	直接監督者印												
									公傷病	私傷病					
　	　	　	　	　月　日　時　分から
　時　分まで	　時　分	　月　日から
　月　日まで	　日	　日　時　分	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　月　日　時　分から
　時　分まで	　時　分	　月　日から
　月　日まで	　日	　日　時　分	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　月　日　時　分から
　時　分まで	　時　分	　月　日から
　月　日まで	　日	　日　時　分	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　月　日　時　分から
　時　分まで	　時　分	　月　日から
　月　日まで	　日	　日　時　分	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　月　日　時　分から
　時　分まで	　時　分	　月　日から
　月　日まで	　日	　日　時　分	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　月　日　時　分から
　時　分まで	　時　分	　月　日から
　月　日まで	　日	　日　時　分	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　月　日　時　分から
　時　分まで	　時　分	　月　日から
　月　日まで	　日	　日　時　分	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　月　日　時　分から
　時　分まで	　時　分	　月　日から
　月　日まで	　日	　日　時　分	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　月　日　時　分から
　時　分まで	　時　分	　月　日から
　月　日まで	　日	　日　時　分	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　月　日　時　分から
　時　分まで	　時　分	　月　日から
　月　日まで	　日	　日　時　分	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　月　日　時　分から
　時　分まで	　時　分	　月　日から
　月　日まで	　日	　日　時　分	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　月　日　時　分から
　時　分まで	　時　分	　月　日から
　月　日まで	　日	　日　時　分	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　月　日　時　分から
　時　分まで	　時　分	　月　日から
　月　日まで	　日	　日　時　分	　	　	　	　	　	　	　	　	
(注)　「残日数・時間」欄には，勤務時間条例別表第1　12の項から14の項までの休暇を使用する場合に限り，7時間45分(職員の勤務時間，休日及び休暇に関する規則第19条に規定する斉一型短時間勤務職員の場合は，勤務日ごとの勤務時間の時間数(7時間45分を超える場合は7時間45分とし，1分未満の端数があるときは，これを切り捨てた時間))を1日として算出した残日数・時間数を記入する。

(その3)
休暇簿
(介護休暇用)	　	
	課名	　	職名	　	氏名	　	

要介護者に関する事項	氏名	　	要介護者の状態及び具体的な介護の内容	　	
	続柄	　			
	同・別居	□　同居　　□　別居			
	介護が必要となつた時期
年　　　月　　　日　			
連続する6月の期間
年　　月　　日から　　年　　月　　日　			
請求の期間	請求年月日	本人印	承認の可否	決裁	直接監督者印	備考	
				任命権者印	　			
年月日	時間	日・時間数								
年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
			時								
年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
			時								
年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
			時								
年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
			時								
年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
			時								
年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
			時								
年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
			時