様式第1号
旧氏名	　	改姓	年　　月　　日	家族の状況	続柄	氏名	姓別	生年月日	扶養手当支給期限	
本籍	県	市　　　　　　　町
郡　　　　　　　村	番地		　	　	男女	　	　	　	　	
					　	　	男女	　	　	　	　	
	県	市　　　　　　　町
郡　　　　　　　村	番地		　	　	男女	　	　	　	　	
					　	　	男女	　	　	　	　	
　	県　　　　　　　　町　　　　　　　番地　　　　　　　　方		　	　	男女	　	　	　	　	
	郡　　　　　　　　町　　　　　　　番地　　　　　　　　方		　	　	男女	　	　	　	　	
	郡　　　　　　　　町　　　　　　　番地　　　　　　　　方		　	　	男女	　	　	　	　	
最終学歴	修学期間	学校名	制度	区分	修学区分		　	　	男女	　	　	　	　	
	自　年　月　日
至　年　月　日	　	　	　	卒　　　　年	修業
中退		　	　	男女	　	　	　	　	
								　	　	男女	　	　	　	　	
	自　年　月　日
至　年　月　日	　	　	　	卒　　　　年	修業
中退		　	　	男女	　	　	　	　	
前職歴	経歴の種類	職員の職務と関係	在職年月数	換算率	経験年数	通勤状況	通勤方法の別	勤務所までの距離	所要時間	備考	
	国家公務員，地方公務員，公共企業体職員，政府関係機関職員，外国政府としての在職期間	職務の種類が類似しているもの	年	月	年	月		汽車，電車
バス	・	km	時間	分	　	
		その他のもの	　	　	　	　		自転車等	・	　	　		
	民間における企業団体等の職員としての在職期間	直接関係があるものと認められるもの	　	　	　	　		徒歩	・	　	　		
		その他のもの	　	　	　	　	資格免許	年月日	名称	身分証明書	再交付	
	兵役期間	引き続き海外によく留されていた期間を含む。	直接関係があるものと認められるもの	　	　	　	　		　	　	　	　			
													NO.	NO.	年
月	
			その他のもの	　	　	　	　		　	　	　	　				
	学校又は学校に準ずる教育機関における在学期間	　	　	　	　	　						共済組合員証	再交付	
								　	　	　	　			
	その他の期間	　	　	　	　	　						NO.	NO.	年
月	
								　	　	　	　				
	計	　	　	　	　	　									
身分その他	身分その他	表彰	年月日	事項	
発令年月日	発令事項	発令庁
その他	発令年月日	発令事項	発令庁
その他		　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	
													　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						
												懲戒	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						
													　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						
													　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						
												休職	期間	事由	
　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		自　年　月　日
至　年　月　日	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		自　年　月　日
至　年　月　日	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		自　年　月　日
至　年　月　日	　	
年度	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
年齢	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
勤続年	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40	
五十音	氏名	性別	生年月日	職名	等級	学歴	次期昇給	扶養家族	通勤手当	
　	　	男	女	年　月　日	課長事	課長技	係長事	係長技	事務	技術	主補	技補	雇　　　	単労	1	2	3	4	大学	短大	高校	中学	1	4	7	10	600	400	無	有	無	
																											　	　				
研修	期間	研修の内容	摘要	各種研究会団体等の役員	就任期間	役職名	
	自	　	　	　	　		自	　	　	　	
	至	　	　				至	　	　		
	自	　	　	　	　		自	　	　	　	
	至	　	　				至	　	　		
	自	　	　	　	　		自	　	　	　	
	至	　	　				至	　	　		
	自	　	　	　	　		自	　	　	　	
	至	　	　				至	　	　		
	自	　	　	　	　		自	　	　	　	
	至	　	　				至	　	　		
	自	　	　	　	　		自	　	　	　	
	至	　	　				至	　	　		
勤務状況	年	年休	傷休	忌休	欠勤	年	年休	傷休	忌休	欠勤	退職手当	退職事由	　	
	　	　
	　	　	　	　	　	　	　	　		発令年月日	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		退職時給料	等級　　　　　号　　　　　円	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		退職手当	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	退職年金等	退職年金	裁定年月日	・　・	・　・	・　・	・　・	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			金額	円	円	円	円	
	　		退職一時金	裁定年月日	・　・	金額	・　・	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　							
											連絡先	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
											事項
特記