別記様式第11号

陳述書

年　　月　　日　　

　主宰者　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　

提出者　　住所
氏名	　	
聴聞の件名	　	
不利益処分の原因となる事案	　	
当該事案についての意見	　	
備考　所定の欄に記載できないときは，別紙に記載のうえ添付すること。