別記様式第2号

聴聞期日変更申出書

年　　月　　日　　

　行政庁　　　　様

当事者　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　

　聴聞通知書(　　年　　月　　日付け　　第　　号)により通知のあつた聴聞の期日について，下記の理由により変更を申し出ます。

記
聴聞の期日	変更前：　　　年　　月　　日　　午前　・　午後　　　時
変更後：　　　年　　月　　日　　午前　・　午後　　　時	
変更の理由